Podcast #094 — Tudo O Que Você Precisa Saber Sobre Evidências Científicas Com O Dr. Marcelo Denaro

Não é só porque um estudo é um ensaio clínico randomizado que ele é bom: ele pode ser um ensaio clínico randomizado horroroso.”

Você concorda com a seguinte ideia?

Num mundo cheio de misticismo e desinformação, é importante guiarmos nossas escolhas pela ciência.

No entanto, como saber o que a ciência realmente está dizendo?

Afinal de contas, muitas vezes temos a impressão de que “existe estudo para provar qualquer coisa”.

Ou que “a ciência fala que uma hora o ovo faz bem, outra hora ele faz mal…”

Com tudo isso, você pode ficar confuso(a). Se perguntando “no que acreditar?”

Felizmente, o episódio de hoje trata justamente disso.

Porque trazemos o médico Dr. Marcelo Denaro para falar sobre medicina, ciência, e em como usar as evidências científicas para melhorar sua vida.

Recomendo que escute este podcast atentamente até o final para saber:

  • Os dois tipos de pessoas leigas (em qual você se encaixa?),
  • Quanta ciência você tem de conhecer para ser saudável,
  • Por que você precisa ter cuidado com as notícias que lê,
  • Como o Marcelo começou a aprender sobre evidência científica,
  • Os principais graus de evidência científica,
  • Como ler um estudo corretamente,
  • Como se proteger da desinformação corrente,
  • Precisa de estudo para tudo? As limitações desse tipo de pensamento,
  • A importância de manter uma mente questionadora,
  • Como se manter sempre atualizado com a melhor ciência,
  • Como avaliar risco e retorno de intervenções e tratamentos médicos,
  • A mensagem final do Dr. Marcelo para você,

E muito, muito mais.

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Este episódio ficou bem denso, e alguns temas podem ser complexos.

Felizmente, você pode ouvir quantas vezes quiser — e acompanhar detalhes de algum trecho que tenha ficado confuso na transcrição completa do áudio.

Queremos agradecer novamente ao Marcelo pela aula que foi este podcast.

E, para acompanhá-lo mais de perto, siga-o no Instagram @marcelofdenaro.

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Tem episódios novos todas as segundas e sextas-feiras.

A transcrição completa do episódio está abaixo do agradecimento aos apoiadores do podcast.

Obrigado Aos Apoiadores Do Podcast

Bem-vindo a mais um podcast do Senhor Tanquinho. 

Somos Guilherme e Roney, e aqui a nossa missão é deixar você no controle do seu corpo. 

Antes de irmos ao episódio em si, queremos agradecer aos apoiadores que tornam este projeto possível.

Apoiador #1 — Loja Online Tudo Low-Carb

Este podcast é um oferecimento da loja online Tudo Low-Carb

A Tudo Low-Carb é uma loja que vende somente produtos que se encaixam numa dieta low-carb e cetogênica

Lá você vai comprar de tudo, desde farinhas low-carb até adoçantes como xilitol, eritritol, e estévia.

Além de temperos e produtos naturais, feitos com comida de verdade. 

Nós conhecemos pessoalmente Eliana, fundadora da loja.

E ela nos garantiu que monitora constantemente os valores para que a Tudo Low-Carb tenha os melhores preços dos adoçantes xilitol, eritritol e da farinha de amêndoas.

Então, se esse é seu caso, se você quer comprar ingredientes para receitas low-carb, recomendamos acessar a Tudo Low-Carb — porque lá é garantido que você vai encontrar. 

Apoiador #2 — Medidor de cetonas Uaiketo

Esse podcast também é um oferecimento do Uaiketo — e o que é o Uaiketo? 

O Uaiketo é um aparelhinho que serve para medir o seu nível de cetose através do hálito. 

A gente achou muito interessante esse aparelho porque você pode saber o seu nível de cetose sem ter que furar o seu dedo ou fazer um exame de sangue para isso. 

É um aparelho realmente revolucionário no mercado — e o mais legal é que o Uaiketo é uma tecnologia 100% brasileira. 

O Iago, criador deste aparelho, entrou em contato com a gente, e a gente achou super legal divulgar essa iniciativa —  é por isso que hoje o Uaiketo é um dos patrocinadores aqui do podcast. 

A gente recomenda que você conheça esse aparelho, se a sua intenção é saber o seu nível de corpos cetônicos. É só acessar uaiketo.com.br.

Apoiador #3 — Nossos alunos do Guia Dieta Cetogênica

Este podcast só existe graças aos alunos do nosso programa VIP Guia Dieta Cetogênica

O Guia Dieta Cetogênica é um curso em vídeo com todas as informações, passo a passo, para você seguir uma dieta cetogênica de sucesso. 

E como bônus para você que escuta os nossos podcasts, a gente colocou dentro do programa, na área de membros especiais, todos os nossos livros e manuais digitais já publicados até hoje. 

Então, são centenas de receitas. Tem também o nosso livro de apoio, com 120 dúvidas sobre alimentação saudável respondidas, com prefácio do Dr. José Neto, um livro super elogiado por profissionais como Dr. Rodrigo Bomeny, Danilo Balu e por vários e vários convidados que já passaram pelo nosso podcast.

E ainda tem tabelas, infográficos, textos explicativos, resumos em pdf, um grupo secreto no Facebook e muito, muito mais. 

Então, convido você a conhecer o nosso programa Guia Dieta Cetogênica.

Transcrição Completa Do Episódio Com Dr. Marcelo Denaro

Guilherme: Olá, Tanquinho. Olá, Tanquinha. 

Seja muito bem-vindo e bem-vinda a mais um episódio do nosso podcast.

Dessa vez, recebemos novamente o Dr. Marcelo Denaro. 

A gente fez um outro podcast com ele, falando bastante sobre exercício e jejum e ele trouxe um belo apanhado da evidência científica, vale a pena escutar aquele episódio. Tudo bem, Marcelo? Como é que você está?

Dr. Marcelo Denaro: Tudo joia, boa tarde. Boa tarde, Guilherme. Boa tarde, Roney. 

Por aqui tudo ótimo, um pouco de chuva demais aqui na minha cidade. A gente está sem luz e com a Internet falhando um pouco, pode ser que atrapalhe, mas espero que dê tudo certo.

Por aqui está tudo ótimo e é um prazer muito grande estar de novo com vocês. Como eu disse na minha primeira participação, eu sou fã do programa e de vocês e para mim é uma honra participar. 

Roney: Maravilha, Marcelo. Para a gente também é um super prazer ter você com a gente — e o pessoal pode ver que a gente se esforça mesmo para fazer a gravação, até sob condições adversas como falta de Internet. 

Mas a gente tenta fazer o melhor aqui para levar esse conhecimento para as pessoas. 

E hoje a gente queria falar justamente sobre as evidências científicas.

Porque a gente ouve muitas vezes as pessoas falando por aí, “ah, mas tem estudo que comprova isso?” “Ah, mas onde que você pegou essa informação?”.

A maioria das pessoas nunca foram formalmente apresentadas à ciência, e isso acaba gerando muitas confusões, até porque, via de regra, a mídia acaba não ajudando, com frases como “uma hora o ovo faz bem, outra hora o ovo faz mal, aí faz bem de novo”. 

E é sobre tudo isso que a gente vai falar hoje. 

E vamos lá, vamos começar dando nomes aos bois. Marcelo, tem algo de errado para uma pessoa comum, no dia a dia, não saber nada de ciência ou metodologia científica? Quer dizer, como isso pode prejudicar ela ou se não tem nenhum problema?

Os Dois Únicos Tipos De Pessoas Leigas

Dr. Marcelo Denaro: Uma pessoa comum, eu acho que, assim, aí a gente tem que dividir em duas pessoas, né, as curiosas e as não curiosas. 

Tem aquelas que, realmente, elas não têm curiosidade de entender de determinado tema, elas só querem saber de algo que seja, vamos dizer, a melhor evidência científica que é passado e, assim, poder seguir o que tem de melhor.

E aqueles curiosos, que são leigos, mas são curiosos, esses eu acho que é interessante que eles corram atrás. 

Mas aí a pergunta é então, para aquelas pessoas que não são curiosas, como que elas vão saber que elas estão diante de evidência já que a gente tem uma panaceia de coisas rodando por aí?

E como você diz: uma hora algo faz bem, depois faz mal, depois faz bem de novo. 

Então, como saber? A dica que eu dou, pessoal, é que, na verdade, para quem não tem interesse em saber de ciência, você tem que tentar ver se há alguém que você segue, ou em mídia social ou que tenha algum amigo que saiba, que entende muito do assunto, e confiar no que aquela pessoa vai dizer. 

Lógico que sempre com algum grau de desconfiança, eu acho que esse ceticismo ele é importante, mas para você que não quer estudar esse tema, eu acho que vale a pena que você pegue informações… 

Eu vou dar o exemplo daqui, deste podcast.

Então, são pessoas que passam uma informação de extrema qualidade. 

Se você se identificar com isso, vale a pena que você siga, que as pulgas atrás da orelha que são colocadas aqui a respeito do que a gente tem de ciência boa e ruim, que você tente levar, e quando você ler uma matéria de jornal qualquer, que não saia dessas pessoas que você resolveu seguir porque confia, que você desconfie disso. 

Desconfie e fale assim, “pô, será que essas pessoas que eu confio já falaram alguma coisa a respeito?”. 

E procurar, essa é a dica para quem realmente não tem interesse, eu acho que tem diversos leigos que não têm interesse em ficar estudando sobre ciência. 

Agora, para aquelas que têm, hoje a coisa está muito divulgada né, e uma série de pessoas, de nomes e de cursos e, enfim, de vídeos, até em YouTube e outros canais em que a gente consegue aprender muito sobre ciência, sabe?

Quanto Você Tem Que Saber Para Ter Saúde

Guilherme: Com certeza, Marcelo. Com certeza tem bastantes canais — e, até pelo excesso de informação, é importante a gente saber filtrar.

Para poder separar o que é real news e o que é fake news, o que que é verdadeiro e o que que é falso. 

E justamente, a pergunta que a gente quer fazer, também, é quanto uma pessoa leiga, mesmo a curiosa, ela precisa saber para ter saúde. 

A gente sabe que tem muitos profissionais que escutam aqui o podcast, e a gente vai falar um pouquinho sobre isso também — a gente vai aprofundar um pouquinho mais na questão da evidência científica, daqui a pouquinho. 

Mas a maior parte da audiência é de pessoas normais, e elas seguindo a gente já há um tempo, elas já percebem que existem graus e graus de evidência, mas quando que elas precisam saber disso, assim, como que elas podem começar a aprender também sobre isso? Quanto, basicamente?

Dr. Marcelo Denaro: Assim, é difícil porque muitas vezes as notícias que vêm de mídias, elas não informam de onde eles tiraram aquelas manchetes que eles passam pra gente. 

E cada vez mais a gente lê menos.

Então assim, hoje em dia você não lê nem a matéria inteira, você lê só a headline. 

E de onde eles tiraram aquilo? 

Então, o quanto que uma pessoa precisaria saber, eu acho que o mínimo que ela precisaria saber é algo do tipo: “aquele estudo foi uma experiência, foi um experimento? Ou aquele estudo foi um estudo que eles pegaram dados das pessoas, apenas, ou fizeram questionários e fizeram um estudo em cima disso?

Porque isso, na verdade, se a gente for pegar a base da ciência, isso é o que está lá na base, quer dizer, se você tem um estudo associativo, se você tem um estudo onde você fez questionários e apenas seguiu pessoas ao longo do tempo, ou que você pegou doenças e retrospectivamente foi ver quem estava exposto a determinado fator ou não, isso são “evidências”, entre aspas, que só podem gerar hipóteses, elas não podem gerar nenhuma relação de causa e de efeito. 

Os estudos que podem ser geradores de causa e de efeito são aqueles que a gente chama de experimento, que são o que a gente chama, acho que a maioria das pessoas que seguem vocês já ouviu falar nisso, que são os ensaios clínicos randomizados, onde as pessoas são colocadas em grupos de forma aleatória e por sorteio e, de preferência, se isso puder ser feito de maneira cega, elas não sabem para que grupo elas estão indo e nem qual é a intervenção que está sendo feita com elas.

E, quando isso é possível, e nem quem está colocando no grupo também não saber, esse cegamento também é importante. 

Isso tudo vai dando força para os nossos estudos científicos. 

Mas quando você faz esse trabalho de randomização, isso já ajuda muito a dar uma confiança maior, uma confiabilidade maior para aquilo que vai sair de resultado daquele estudo. 

Então, quanto uma pessoa precisa saber? Eu acho que o mínimo para saber é assim, olha, esse estudo ele é um estudo que só pode gerar hipótese? 

Ele é um estudo associativo ou ele é um experimento que pode gerar relação de causa e efeito? 

Esse estudo mostra, de fato, um desfecho importante?

Isso eu acho que é fácil dos leigos entenderem, quando a gente fala de desfecho importante, que a gente chama de desfecho clínico, seriam coisas do tipo, morte, internação, ter um derrame, ou coisas tipo, quebrar um osso, enfim, qualidade de vida pode ser colocado como um desfecho importante, embora não seja às vezes tão fácil de medir. 

Então, quando o desfecho a ser avaliado é um desfecho importante, é um desfecho clínico, também a gente pode dar mais relevância para esse estudo. 

E quando esse desfecho é um desfecho que a gente chama de substituto, esse estudo perde força. Então, por exemplo, avaliar exame de sangue, avaliar um exame de densitometria óssea, ou avaliar, sei lá, eu acho que vocês podem aí pensar em algum desfecho que seja substituto no campo da nutrição. “Ah, se determinado nutriente vai estar maior ou não; se a vitamina D vai estar maior ou se vai estar menor”. 

Esses desfechos, não quer dizer que eles não tenham importância nenhuma, eles são desfechos importantes, mas eles são desfechos que não podem ser tão importantes quanto aqueles de fato impactam na vida das pessoas, que é estar vivo ou estar morta, estar bem ou estar mal, estar internada ou estar em casa…

Por Que Você Precisa Ter Cuidado Com As Notícias

Roney: Perfeito. isso que você citou a respeito das pessoas só lerem as headlines, os títulos das notícias, eu sempre me lembro de uma história a respeito disso, que era uma notícia de que “Dieta paleo faz mal”, ou “Dieta paleo engorda”, alguma coisa do gênero. 

Aí você ia ler a notícia, era a respeito de um estudo feito com ratos que tinham sido alimentados com óleo vegetal e algum suplemento de proteína, porque teoricamente a dieta paleo era um monte de gordura com proteína, e aí pegaram alimentos que não fazem parte da alimentação primal dos ratos, né, não foi o que eles evoluíram comendo e fizeram esse estudo. 

Aí os ratos ficaram mal, morreram, engordaram. Então, assim, lendo a notícia você já via que tinha alguma coisa de errado, e vendo o estudo, mais ainda. 

Então, é bem importante, no mínimo, ler a notícia, se você não quer ler os estudos. 

Dr. Marcelo Denaro: Então, deixa eu só concluir, você acabou de falar uma coisa muito interessante. 

Então, assim, pra gente então passar isso para as pessoas, porque é muito comum as pessoas lerem esses estudos, e aí quando você vai ver, o estudo foi feito em célula, ou foi feito em animais que não têm nada a ver com o ser humano, e ainda que sejam em animais parecidos, ainda assim não é o ser humano. 

Então, as pessoas colocam nas manchetes coisas desse tipo aí que você citou. 

A base da pirâmide das evidências, quer dizer, aquilo que está mais lá embaixo, que deve ser menos valorizado, e eu não quero dizer que não tem que ter valor nenhum, mas que tem que ser menos valorizado, são exatamente esses tipos de estudos, quer dizer, estudos em animais, estudos in vitro, estudos em células.

Outra coisa, são relatos de casos que, às vezes, é até em humanos, mas é um relato de caso, uma pessoa viu um caso que aconteceu, então você não tem um número de pacientes grande para poder falar..

E é lógico, se você está tratando de uma doença rara, isso às vezes pode até ser uma coisa que vai te impactar. 

Mas, experiência do profissional, então quando ele fala alguma coisa da experiência dele, não que isso não tenha importância, mas é quase como contar um conto, quase como um contador de história falando. 

Então, é muito importante a gente saber que é aí é que tá o que a gente deve dar menos relevância. 

E, se a gente tem estudos melhores para falar do assunto… por exemplo, vamos falar aí da dieta paleo, se a gente tem estudos melhores para falar da dieta paleo, onde já foi feito um experimento randomizando pessoas, seguindo, onde a dieta foi controlada, e você viu os desfechos e os desfechos eram importantes, era se a pessoa ganhou peso ou perdeu peso — que é um desfecho importante para muitas pessoas…

Ou se a pessoa teve menos desfechos ruins, assim, menos eventos cardiovasculares e coisa assim, por que que eu vou usar um estudo que foi feito num ratinho com óleo de soja? 

Não faz sentido você olhar para isso. 

Então, por que que essas coisas dão manchete que fica a interrogação no ar. 

Mas, para as pessoas pensarem assim, se eles colocarem umas coisas dessas na manchete — eles nunca vão colocar —, mas no corpo da reportagem, você já desconfia e se eu fosse você até já parava de ler porque não faz sentido. 

Como O Marcelo Começou A Aprender Sobre Evidências Científicas

Guilherme: Excelente, Marcelo, eu acho que colocando dessa maneira, falando assim em termos simples, explicando que “o rato comendo óleo de soja, não é realmente o melhor modelo para testar como que é o ser humano comendo carne com salada”, fica bastante óbvio para todo mundo. 

Porém, isso geralmente não está escancarado né, como você mesmo falou na questão das manchetes, da mídia, dessa divulgação. 

E eu queria até saber por curiosidade mesmo, como que você aprendeu a investigar mais a fundo, a buscar as evidências mesmo. Sempre foi assim? Foi durante a sua formação como médico? Como que é essa questão? 

Porque a gente vê também muitos profissionais mesmo que saem da faculdade sem ter essa noção exata da evidência científica, então, eu queria que você contasse um pouco desse aprendizado, dessa parte também, para quem trabalha na área da saúde. 

Dr. Marcelo Denaro: Pois é, eu falo que essa coisa de cair na dieta de baixo carboidrato, ela mudou a minha vida em vários aspectos. 

E um deles foi esse, porque foi só, isso tem seis anos, então, assim, eu já era formado, eu já tinha feito a minha residência, eu já trabalhava a muito tempo, e até então eu acreditava que estudos, por exemplo, que a gente chama de revisões narrativas, que são as opiniões de determinados autores, que aquilo era o que a gente tinha de melhor na ciência, até eu aprender que, na verdade, uma narrativa era a visão desse cara, e que uma revisão sistemática, assim, é que poderia ter um peso de evidência muito maior. 

Agora, eu só descobri isso tudo depois que eu comecei a fazer dieta low-carb, por que? Porque quando eu comecei a estudar a dieta, e aí eu caí no blog do Souto como todos nós, e eu comecei a ver ele falando a respeito de evidências.

E “evidências” todo mundo fala na medicina, né, parece que é um termo que ficou até meio chulo já, porque as pessoas falam como se, “ah, não tem evidência”, mas a verdade é que poucas pessoas de fato sabem o que que é ter evidência ou não ter evidência. 

E aí eu também falava, eu sempre achava dessa maneira, até que eu comecei a estudar sobre dieta e comecei a ver o que que era, de fato, isso. 

Só que ao invés de parar ali, isso me interessou muito, eu falei, eu quero levar isso para a minha área de estudo na medicina. 

E aqui em Belo Horizonte, por sorte, a gente tem um grupo muito legal, que chama Mais Evidências, de uma turma muito boa, e eles estavam fazendo um curso, eu caí nesse curso. 

Eles deram uma provinha no dia desse curso, eu lembro direitinho, cara, era dia do meu aniversário, eu fui fazer a provinha, eu cheguei, a provinha era só a introdução do curso para ver o quanto que as pessoas que estavam ali sabiam de medicina baseada em evidências. 

Aí, eu vou falar, eu não soube responder nem a primeira pergunta, nada, nada, ficou tudo em branco, eu não sabia nada do que eles perguntavam ali. 

Aí eu cheguei em casa e falei para a minha esposa, eu falei, “Mariana, olha aqui, nada, não consigo, eu não consigo responder o que está escrito aqui”. 

Para você ver o tanto que isso é falho na nossa formação como médico, isso não foi dito pra mim nada dessas coisas: desfecho clínico, desfecho substituto, estudo associativo não gera causa e efeito, falar com clareza essa pirâmide das evidências, enfim, ensinar a gente que materiais e métodos é o lugar onde você tem que ler primeiro em um estudo para depois que, lógico, você conclui que aquele estudo deve ser lido, a primeira coisa que você vai ler é material e método, para saber se aquilo presta ou não. 

Aquilo nunca foi me falado na faculdade, e aí quando eu fiz a provinha, quer dizer, quando eu não fiz a provinha e aí eu comecei a participar do curso, eu falei, nossa, isso aqui é um mundo que está se abrindo, e aí eu me aprofundei, e aí fiz mais cursos deles, eu sou muito amigo do Dr José Neto, e o Neto é um cara que também já vem estudando isso há pelo menos uns quatorze ou quinze anos. 

Quando eu comecei a estudar, ele já tinha aí bem os seus oito anos de estudo, batendo muito a cabeça, porque era muito sozinho, até então não tinham mais evidências por aqui, dando cursos. 

E aí começamos a fazer cursos juntos, e aprendendo muito com ele também, e aprendendo muito com essas pessoas que falam por aí, não só aqui no Brasil, como lá fora, e a maioria delas ligadas à nutrição, por incrível que pareça, foi assim que eu aprendi. 

E foi assim que eu fui me, que isso me chamou demais a minha atenção e que eu levei isso para minha área de atuação, na medicina, que é a ortopedia. 

Os Principais Graus De Evidência Científica

Roney: Perfeito, Marcelo. Ah, é muito legal ver como você aprendeu. E foi depois de um tempo que você já estava formado como médico, já estava atendendo que você foi descobrir mais a fundo sobre essa questão das evidências. 

E legal ter citado o Dr. José Neto também, que já participou de dois episódios aqui com a gente, realmente foram entrevistas incríveis, Dr. José Neto manja demais. 

Então, agora que a gente já falou um pouco de ensaio, já começou a pisar um pouquinho nesse campo de evidências científicas, a gente queria uma enumeração, que você citasse os principais tipos de evidências que as pessoas vão encontrar por aí, e quais os graus dessas evidências. 

Quais são os estudos mais comuns que a gente vê, e quais são esses graus de evidências, quais são mais confiáveis e quais menos?

Dr. Marcelo Denaro: Então, como a gente falou, esses estudos in vitro, estudos em animais ou experiência de determinado profissional, relato de caso, isso é a base do que a gente tem de evidência. 

Não pode ser deixado de lado, mas é algo bem rudimentar. 

No meio da pirâmide, a gente tem esses estudos que a gente chama de estudos associativos

Esses estudos eles são, talvez, o que a gente mais encontre por aí, e por quê? 

Porque é mais fácil de fazer, você não precisa, então a gente tem dois tipos de estudo: o estudo que é prospectivo e o estudo que é retrospectivo. 

Os estudos retrospectivos, que normalmente a gente chama de casos controle, para as pessoas entenderem é assim, você parte da doença. 

Então, a pessoa que tem câncer de pulmão, você vai lá olhar e ela tem um câncer de pulmão, e aí você vai olhar para trás e ver qual que foi a exposição dessas pessoas ao cigarro, por exemplo, para desenvolver câncer de pulmão. 

Só que esse estudo é um estudo onde você está olhando pra trás, ele é retrospectivo; ou você pode fazer um estudo que a gente chama de prospectivo

Normalmente, o que a gente chama de prospectivo são os estudos de coorte, esses estudos você parte da exposição, então você parte, por exemplo, do tabagismo, as pessoas que fumam, e aí você acompanha essas pessoas ao longo do tempo e vê quem desenvolve a doença. 

Isso daí já melhora muito, porque você está partindo da exposição para ver quem vai adoecer, já é melhor na pirâmide da evidência do que o estudo de caso controle. 

Embora esses coortes possam ser retrospectivos também, mas acho que isso nem vem ao caso, a gente está pensando assim, que estamos partindo da exposição e vamos achar doenças. 

Entretanto, todos esses dois tipos de estudos que eu citei, eles estão no meio da pirâmide, por quê? 

Porque eles não podem ser geradores de causa e efeito, só de hipótese; eles não podem dar nenhum tipo de causalidade, a relação de causalidade, eles só podem ser geradores de hipóteses.

Porque você não pegou os grupos e dividiu de maneira a obter grupos iguais, então assim, vamos pegar um exemplo clássico, que é a carne vermelha

Os estudos que tem falando que a carne vermelha, por exemplo, tá associada ao câncer, e de fato está, nos estudos associativos, onde que parece que eles pecam nisso? 

Porque você pega pessoas que comem carne e segue ao longo do tempo, e aí você vai ver quem desenvolve câncer ou não, e aí você pega pessoas que não comem carne e vai ver se essas pessoas desenvolvem câncer ou não. 

Só que, quando você faz isso, você às vezes deixa passar o que a gente chama de variáveis, ou fatores de confusão. 

Por exemplo, no caso da carne, a gente tem um fator muito, muito grande de confusão que é hábito de vida. 

Então, por exemplo, as pessoas que normalmente comem carne num mundo como esse, onde o que se vê por aí onde é comum mandar as pessoas comerem cada vez menos carne…

O que a gente vê é que as pessoas que comem carne são aquelas mesmas que fumam, são aquelas mesmas que bebem, que não estão muito preocupadas com isso, então essas pessoas tendem a ter mais sobrepeso, ter mais doenças tipo diabetes ou outras doenças ligadas à síndrome metabólica; a ter mais hipertensão, ter mais… elas não ligam para a saúde porque, afinal de contas, elas comem carne, elas fazem aquilo que o meio manda não fazer, então elas não ligam para a saúde, e aí, elas morrem mais mesmo. 

Mas, será que elas morrem mais porque elas comem carne? 

Então, por isso é que você não pode gerar hipótese a partir disso, não pode falar em relação de causa e efeito, isso só pode ser gerador de hipótese, então você pega isso, então beleza, eu tenho uma hipótese de que comer carne causa câncer. 

Então, nós vamos pegar dois grupos de pessoas onde nós vamos estar igualmente divididos entre brancos e negros, mulheres e homens, obesos e magros, fumantes e não fumantes. 

Então, quando você divide essas pessoas de maneira aleatória, de maneira randomizada, e você pega e fala assim, “para esse grupo eu vou dar carne e para esse eu não vou dar carne e o resto da alimentação vai ser igualzinho”, e aí eu vou conduzir esse experimento ao longo do tempo e ver, lá no final, o que que vai acontecer com eles. Será que o que comeu mais carne vai morrer mais? 

Aí sim eu posso falar em relação de causa e efeito. 

Então, essa é uma grande confusão, e é aí que as pessoas pecam. 

Só que os estudos associativos eles são muito mais baratos, porque você simplesmente pega dados de prontuário ou dados de banco de dados de hospitais ou de, enfim, clínicas, e você consegue mexer nesses dados. 

Só que, como o próprio Souto fala, quando você massageia demais os dados, eles confessam, entendeu? 

E tem uma frase muito interessante, que é a seguinte: os números não mentem, mas se quiser mentir use os números.

E aí você consegue, ainda mais se você já tiver uma predisposição por trás daquilo que você quer achar, você vai massagear os dados até achar aquilo que você tá procurando, você acaba achando. 

Então, esse é o grande problema. 

E os ensaios clínicos randomizados, esses que são a ponta da evidência, aquilo que é mais importante e de maior robustez científica, eles são difíceis de fazer, porque demanda muito mais trabalho, demanda muito mais dinheiro, é muito mais difícil. 

E essas pessoas que fazem trabalhos científicos, elas precisam publicar, porque tem uma máxima em inglês que fala “publish or perish” (“publique ou pereça”): se as universidades não publicam, elas vão perecer, elas precisam até para ganhar fundos e ganhar status, elas precisam publicar.

E aí acaba-se publicando uma série de coisas que não tem o menor sentido, mas que são aquelas que são mais fáceis de você conseguir publicar, porque são mais baratas ou mais fáceis de fazer. 

Como Ler Um Estudo Científico

Guilherme: Excelente, Marcelo, acho que ficou uma bela introdução para quem quer aprender, justamente, como olhar o estudo, quais são os graus de evidência, os diferentes tipos de estudo. 

E você mencionou a parte de ler justamente sobre os métodos, do estudo científico também, embora a gente saiba que muitas pessoas, às vezes, só leem a manchete.

E, às vezes, muitos (até profissionais) infelizmente, leem só o abstract, não querem saber muito bem dos métodos. 

Mas, além disso qual que é a sequência, o que mais as pessoas tem que prestar atenção quando vão falar dos métodos? 

Eu entendi que é interessante você observar se é um experimento, ou se é só um banco de dados que eles tinham disponíveis e fizeram algumas análises estatísticas. 

Mas, além disso, tem algum outro detalhe que você acha que vale a pena a pessoa prestar mais atenção? 

Dr. Marcelo Denaro: Então, assim, é muito importante você ver o tipo de estudo que eles estão falando e é muito importante também você olhar se o desfecho é um desfecho importante ou não, como a gente falou lá no início; se ele é um desfecho clínico ou se ele é um desfecho substituto, um desfecho que quer substituir algo. 

Ou, então, por exemplo, você olha o valor do colesterol inferindo que isso seria um preditor de, por exemplo, derrame. 

Só que uma coisa é uma coisa e outra coisa é outra coisa, então, quando você olha derrame, você está olhando um desfecho importante. 

Quando você olha valor de colesterol, não é que isso não tenha importância nenhuma, mas, assim, já tem uma importância muito menor do que olhar, de fato, se a pessoa teve aquilo ou não. 

Então, você olhar se está diante de um desfecho clínico ou de um desfecho substituto, isso é fundamental, e tudo isso no abstract você consegue ver. 

E aí tem uma série de coisas, se a gente vai avaliar um estudo randomizado, aí tem uma série, tem toda uma padronização de coisas que a gente precisa ver para ver se esse estudo… porque não é só porque ele é um ensaio clínico randomizado que ele é bom. Ele pode ser um ensaio clínico randomizado horroroso. 

Então, tem uma série de coisas que você tem que olhar para ver se ele é um bom ensaio clínico randomizado. 

Agora, quando a gente está diante de estudos, em geral, eu acho que basicamente a gente tem que olhar isso; a gente tem que olhar se ele é associativo ou se ele é um experimento; a gente tem olhar o desfecho, se foi medido; e a gente tem que olhar, na conclusão, qual foi a relevância, então, isso é muito importante. 

Outra coisa que as pessoas veem pouco e entendem pouco, é sobre risco absoluto e risco relativo.

Se realmente aquela redução ou aquele aumento de risco, para determinada intervenção, se o que foi medido ali é um risco absoluto ou é um risco relativo, e isso também faz toda a diferença na interpretação. 

Então, são coisas que só aprofundando no estudo de medicina baseada em evidência é que a gente vai saber. 

Eu vou dar um exemplo para vocês: a indústria farmacêutica ela usa muito estudos para falar do uso de estatina, e não que a estatina seja um mau remédio, é um remédio que pode sim ter algum impacto em redução de desfechos cardiovasculares e tal, mas num determinado estudo, que foi o que fez uma determinada marca ser aquela que mais vendeu no mundo — e a estatina hoje se não é a droga mais vendida no mundo, é uma das mais. 

Esse estudo falava assim, que o uso daquela droga diminuía em 36% o risco de aqueles pacientes desenvolverem desfechos cardiovasculares ou morrerem, então era um desfecho combinado, era morte e derrame, e outros desfechos, infarto e tal. 

Realmente, a propaganda tá certa, ele diminuía em 36%, só que esses 36% era o risco relativo. 

Na verdade, o risco absoluto, o número de pessoas, realmente, que foi impactada com aquilo, com ou sem a droga, e esse estudo era um ensaio clínico randomizado. 

Foi dado estatina para um grupo e placebo para outro, esse estudo ele mostrava que o risco absoluto era da ordem de 3% e caia para perto de 2%, com o uso da droga. Ou seja, o risco absoluto era de 1, era 3 menos 2, só que se falava 36%, porque o risco relativo era realmente 36%, cair de 3 para 2, você diminuiu em 33% o risco daquela coisa. 

Então, você vê que são várias pegadinhas e, infelizmente, essas pegadinhas são muito usadas. Se a gente não sabe interpretar, a gente cai nessas. 

Saber a magnitude do efeito, se esse efeito é grande ou pequeno.

Muitas vezes as pessoas usam muito o que a gente chama de valor de referência, que é o tal do P menor do que 0,05. 

Ok, isso é importante, isso significa que você tem 5% de chances só que aquilo não aconteceu ao acaso, mas hoje existe uma interpretação do que a gente chama de intervalo de confiança, que é muito mais importante do que você ver se o P é menor do que 0,05, porque não adianta só você ver se isso, se determinada intervenção, se ela tem apenas significância estatística. 

A gente tem que ver se ela tem relevância estatística. Eu vou botar aqui para vocês um exemplo, às vezes a gente tá avaliando dor, daí você ver que usar determinada medicação ou um condroprotetor, um remédio aí que protege cartilagem, vai diminuir a dor nas pessoas com um P menor do que 0,05. Então, teve relevância estatística, beleza. 

Mas, quando você vai olhar qual foi a diminuição, ela foi da ordem de 4 pontos, numa escala de 0 a 100. Quanta relevância que isso tem? 

Então, embora tenha significância estatística, não tem relevância estatística nenhuma, e as pessoas não sabem interpretar isso. 

Elas só veem se o P é menor do que 0,05. Então, são tantos detalhes que só, realmente, se interessando pelo tema, e aí eu acho que, infelizmente, os leigos eles vão ter que seguir pessoas, ou se interessar muito por isso daí, estudando igual loucos, ou seguir pessoas que falam disso e que eles realmente confiem. 

E os profissionais de saúde têm que se inteirar disso, porque se não a gente vai ver o que a gente tem visto aí, cada um fala o que quer e essas manchetes malucas e como que vende hoje isso, e pode botar o que quiser que as pessoas lendo é o que importa. 

Como Se Proteger Da Desinformação

Roney: Com certeza, Marcelo. Inclusive um exemplo clássico, nessa linha mesmo das estatinas, relacionada ao colesterol, é que muita gente busca baixar o colesterol a todo custo né, seja cortando gorduras da comida, seja aumentando o consumo de grãos, que são duas medidas bem padrões atualmente para abaixar o colesterol, e aí quando você vai ver, abaixar esse colesterol, no final das contas, não reduz o número de morte das pessoas. 

Muitas vezes, às vezes até aumenta, depende de outras questões da saúde e da vida dessa pessoa.

E é justamente eu acho que essa confusão que às vezes surge na cabeça das pessoas de cada hora tem um novo estudo que prova uma coisa ou que outra, ou que prova que, como nosso exemplo clássico, que o ovo faz bem e que o ovo faz mal; que gordura fazia mal e agora a gordura faz bem e, como você falou, massageando os dados, você consegue basicamente encontrar tudo, e dependendo de quão bem feito ou quão mal feito é um estudo, você consegue encontrar de tudo mesmo. 

Eu até me lembro de um estudo que saiu, um estudo da Itália, eu nem me lembro direito, faz muito tempo isso, que falava que massas eram ótimas para emagrecer, então uma prova de que dá para se encontrar tudo. 

Então, como que a pessoa normal, do dia a dia, que não quer se aprofundar muito nesse assunto, tá ouvindo esse episódio, para saber um pouquinho mais, só para tentar se proteger de absurdos, proteger um pouco a saúde, pode fazer, assim, pra discernir um pouquinho e ter algum norte, digamos assim. 

Dr. Marcelo Denaro: Eu acho que em linhas gerais a gente não deve acreditar em manchetes de mídias.

Essa mídia que não é uma mídia técnica, que é uma mídia simplesmente para vender click, eu acho que o que sai dali, sinceramente, não dá pra gente ter muita fé. Até porque eles não vão nem falar de onde eles tiraram o estudo. 

Muitas vezes para você conseguir achar de onde eles tiraram o estudo é difícil, porque eles não informam nem nas pequenas letrinhas que ficam embaixo, eles não falam de onde que saiu o estudo. 

Então, para quem é leigo, é difícil, realmente. Você tem, eu acho que você tem que seguir pessoas que falam do tema, que você acredite, que você realmente já tenha visto ela falar e que você, de repente, seguiu coisas que ela falou e que aquilo foi extremamente impactante na sua vida. 

É muito difícil para um leigo, eu concordo que não é fácil, mas eu acho que tem muito a ver com o fato de você ter um ceticismo, não sair acreditando em tudo que falam não, e nem no que a gente fala. 

De repente o que a gente fala tem que ser colocado à prova também, e as pessoas olhar e falar assim, “será que o que ele tá falando faz sentido?” 

E vai olhar outras pessoas que você confia para ver se falam coisas mais ou menos semelhantes às que tem aqui nesse podcast; ou que tem no canal de vocês, ou no meu, ou no de outras pessoas que falam que a gente se alinha muito com o pensamento. 

Porque a gente também não é infalível, e as pessoas não conhecem a gente, eu acho que elas têm que ter um ceticismo com relação a tudo e todos, inclusive com relação à gente, e aí elas se protegem um pouco.

Precisa De Estudo Para Tudo?

Roney: Com certeza, isso é uma coisa que a gente sempre gosta de falar, que o que a gente fala aqui é para as pessoas irem atrás da informação, terem algum Norte para buscar informações e desconfiarem, porque a gente quer pôr aquela pulga atrás da orelha das pessoas mesmo, para elas irem se informar ainda mais. 

E, nesse ponto, tem muita gente que, às vezes, começa a querer saber um pouquinho mais de evidências e tudo mais, e aí começa a querer estudo pra tudo, por exemplo, uma questão clássica da low-carb, é as pessoas querendo que você prove que a aveia não ajuda a emagrecer, ou que a aveia não é o superalimento que elas sempre acreditaram. 

Então, também tem esse outro lado da moeda, digamos assim, de que às vezes as pessoas, quando elas querem defender algum ponto assim, ou se têm uma mínima noção a respeito de estudos e tal, começam a querer estudos até para o que não precisaria que, no caso, o estudo que precisaria ser bem feito é para mostrar que a aveia é um ótimo alimento, e não o contrário, né, até pelo fator aí da evidência do tempo na nossa evolução. E o que que você poderia comentar sobre isso?

Dr. Marcelo Denaro: É difícil, e assim, primeiro as pessoas têm que saber que os estudos científicos, de fato, não são uma coisa fácil, então, existem limitações na ciência. 

A gente tá vendo agora nesse período de coronavírus, o tamanho das limitações que a gente encontra, e como isso gera diversas dúvidas. 

Mas, então, o primeiro ponto é que é difícil, realmente, você fazer um estudo onde você vai isolar todos os fatores, os riscos de vieses, quanto os outros erros que a gente chama de erros aleatórios, e que seriam esses que podem acontecer ao acaso, é muito difícil você conseguir eliminar tudo. 

Quer dizer, na verdade, eu diria que é praticamente impossível. 

Então, saber que essas limitações existem é o primeiro ponto e, segundo, eu acho que se a gente olhar para — e você tocou num ponto que é muito interessante —, se você olhar para trás, na evolução humana, fica mais fácil de a gente conseguir ter uma boa noção.

Eu vou dar outro exemplo. A gente fala, “pô, comer de três em três horas virou a norma, a gente tem que provar que comer de três em três horas não é eficiente”. 

Por que a gente tem que provar que comer de três em três horas não é eficiente se ao longo de toda a evolução humana, o ser humano nunca comeu de três em três horas?”

Ele veio a comer de três em três horas nos últimos trinta anos, e até então isso nunca existiu. 

Então, por que que agora precisa ser feito estudos para provar que comer a cada três horas é ruim? 

Ao contrário: na verdade o ônus da prova seria deles, porque a hipótese nula é que comer de três em três horas não vai ser bom, e eles vão ter que desaprovar essa hipótese nula. 

Eles têm que provar para mim que comer de três em três horas é bom, isso é hipótese nula. 

Então, se a gente for olhar pra trás, a aveia talvez entre aí e mais vários outros, quando que a gente foi exposto à alimentação, assim, industrializada, cheia desses “antes”: estabilizantes, corantes e por aí vai, isso é extremamente recente. Isso veio com a Revolução Industrial. 

Então, as pessoas têm que provar pra mim que isso faz bem. E não a gente tem que provar pra eles que comer comida de verdade e uma dieta que simule a dieta paleolítica, por exemplo, faça bem. Se fez bem a vida inteira, senão a gente não estaria aqui, né. A gente não teria evoluído como espécie. 

A Importância De Questionar Sempre

Guilherme: Com certeza, Marcelo, com certeza. 

E, o que você falou é que, basicamente, estão exigindo um grau de prova para tirar uma diretriz ou orientação que não tem prova, estão exigindo um grau a mais de evidência para tirar o que já está estabelecido aí como diretriz. 

Só que, para se colocar essas diretrizes, seja de fugir da gordura, seja de comer a cada três horas, não foi exigido esse mesmo grau de evidência, então há meio que dois pesos e duas medidas que estão sendo colocados quando as pessoas pedem esse tipo de estudo. 

Dr. Marcelo Denaro: E aí tem que ficar uma pulga atrás da orelha das pessoas, “por que?”, por que que estão cobrando um grau de evidência pra gente falar de comida que você consegue em sacolão e açougue, e não foi cobrado esse mesmo grau de evidência para falar de comer cereal matinal, ou pelo menos assim, não tem nada que a gente conheça, se tiver, eu acho que as pessoas deveriam apresentar pra gente. 

Mas, pra quem defende isso, comer de três em três horas, então, há uns anos atrás eu cheguei a passar em nutricionistas que falavam que eu tinha que comer uma barrinha de cereal, ou um club social, e que tinha até um nome, agora eu esqueci, mas era um fato que eu tinha que comer, porque isso era o que estava certo pra fazer.

Então, por que que ele foi cobrado rigor pra fazer isso? 

Essa pergunta sua é extremamente relevante e, assim, tem que gerar uma pulga atrás da orelha das pessoas, a gente tem que, eu falo que o que a low-carb mais me ensinou na vida, foi a ser questionador. 

Eu virei um cara questionador, porque antes da low-carb, eu simplesmente acreditava porque a vida inteira eu escutei que comer gordura fazia mal, que proteína demais ia machucar o meu rim

Eu escutei isso e eu acreditei isso, e eu nem aprendi isso na faculdade, porque se eu tive meia hora de nutrição na faculdade, ao longo de seis anos, foi muito

(A estudante de medicina Débora di Matteo fala disso em nosso podcast.)

Então, eu acreditei, eu sabia o mesmo que toda a população sabe a respeito de nutrição, que aliás, tá errado. 

Então, quando eu comecei a questionar as coisas, o meu horizonte mudou, e ele não mudo só na nutrição não, ele mudou na ciência, onde eu comecei a ver que revisão narrativa não era igual a revisão sistemática, que os verdadeiros desfechos ou que os estudos tinham pesos diferentes, e por que que as pessoas fazem determinados estudos dessa forma, e por que que tá se dando relevância para algumas coisas desse tipo. 

E eu extrapolei isso para várias coisas, para educação de filho, onde eu fui olhar e comecei a questionar se realmente replicar aquilo que os antepassados passaram para os nossos avós, que passaram para os nossos pais, que passaram para nós, será que é sempre assim? 

Será que não tem uma mudança e que já não tem estudo hoje em dia muito maior para a gente poder educar melhor nossos filhos? 

Não que os nossos pais não tenham feito o melhor que eles puderam, mas será que não tem estudo melhor para isso? 

Educação escolar: será que não tá mudando, será que a gente não tem que questionar o método que é colocado para as crianças hoje em dia estudarem e pode ter coisa diferente? 

Até porque esses meninos, no futuro, vão ser expostos a coisas muito diferentes do que a gente foi exposto? Então, assim, você tem que questionar tudo. E eu não estou dizendo aqui que eu tenho razão de nada, só estou dizendo que a gente deve questionar, sempre. 

Como Se Manter Sempre Atualizado Com A Melhor Ciência

Roney: Com certeza, Marcelo, eu acho que a dúvida é o primeiro passo para o entendimento. É a frase que a gente ouve bastante e realmente é verdade. 

E, Marcelo, como que você, os outros profissionais da área, bem atualizados, como a gente citou, o Dr. José Neto, o Dr. Souto, enfim, fazem para se informar? 

Como eles fazem para ficar por dentro dos estudos e estar sempre melhorando e aprendendo mais?

Dr. Marcelo Denaro: Pois é, a base que todas essas pessoas usam para avaliação de artigos é o Pubmed, e ok usar o Pubmed.

O problema é que o Pubmed é, na base da hierarquia de análise de estudos, ele também é a base, ele é aquilo que a gente tem de mais pobre.

Porque pessoas já hierarquizaram isso, já pegaram vários estudos e já fizeram uma análise melhor e têm outros tipos de, vamos dizer, tem outras formas de pesquisa que a gente pode fazer para conseguir chegar na evidência de uma maneira muito mais rápida. 

Então, hoje a gente tem uma pirâmide que na medição baseada em evidência a gente conhece muito, que a gente chama de pirâmide dos 5S ou dos 6S, que é a pirâmide de Haynes, e eles falam muito sobre isso. 

Lá em cima a gente teria os sistemas, que são hoje coisas que já começaram a ser usadas por diversos operadores de saúde, pensando numa medicina mais bem, vamos dizer, realizada, uma medicina baseada em valor. 

Então, eles usam esses sistemas, mas também a gente pode usar diversas outras fontes de evidência. 

Então eu, por exemplo, a gente tinha aí o Dynamed, que era uma compilação de diversas das melhores evidências disponíveis a respeito de cada assunto, mas isso era de graça pro povo brasileiro. 

De tanto que ninguém usava e ninguém fazia nem conhecimento do que era, ele foi retirado, porque também não faz sentido manter… embora eu acho que a gente deveria brigar muito para retomar isso, porque é fantástico. 

Tem um outro que é o BMJ, que é do British Medical Journal, chama BMJ Best Practices, então a gente tem essas fontes de evidência que dão pra gente um compilado do que tem de melhor. 

Para que que eu vou ir lá no Pubmed, começar a fazer busca por nome, se eu posso chegar lá no topo da evidência e já pegar, muitas vezes, o melhor estudo vai estar lá, e aí se eu quiser destrinchar ele todo eu destrincho. 

Então, essa é a maneira que a gente faz, até pra ganhar tempo.

E é assim que eu utilizo muito essa hierarquia, essas fontes de evidência para me atualizar. 

Agora, quando você não tem lá nessas fontes de evidência, ou fica incerto, ou você quer alguma coisa melhor, você pode sim ir lá no Pubmed, e vamos buscar algum estudo para fazer uma análise específica dele. 

E, quando você consegue o estudo, aí você tem que conseguir abrir esse estudo. 

Hoje a gente tem o Sci-Hub que embora seja um site que, ele não é vamos dizer assim, legalizado, mas ele é, para quem gosta de ciência, ele é muito interessante, porque ele é uma possibilidade que a gente tem de abrir quase todos os artigos científicos e poder estudar esses artigos na íntegra, diferente de só o abstract que muitas vezes no Pubmed você só tem acesso a ele. 

Então, é isso que eu uso, e a gente tem também outros sites, tipo o Epistemonikos, tipo o ACCESSSS, que dão acessos à essa forma hierarquizada. 

O Epistemonikos fala muito de revisões sistemáticas. Temos a Cochrane, que também é um compilado só de revisão sistemática. Então, existem várias maneiras de a gente atualizar, sabe? Várias.

Avaliando Risco E Retorno De Intervenções

Guilherme: Muito, muito bom. Eu acho que ficou bem completo aqui, e se tiver alguém trabalhando nas grandes editoras que ficou com raiva porque a gente indicou o Sci-Hub, o que não é uma indicação, estamos só falando o que algumas pessoas fazem para ler os estudos [risos]. 

Mas, uma pergunta que eu queria fazer, Marcelo, e agora pensando no lado, assim, como paciente mesmo, como uma pessoa curiosa pelas evidências científicas. 

Eu acho que é interessante a gente lembrar que muitas intervenções elas começam, às vezes, em caráter experimental e até, digamos, arriscado mesmo, sem muita preocupação com segurança em atletas, digamos assim. 

As próprias questões de hormônios e substâncias para melhorar a performance esportiva, muitas vezes são feitas em atletas de elite, muito antes de chegar a atletas entusiastas, amadores de alto nível.

E depois isso muitas vezes vai ser testado, validado, para chegar na forma de um suplemento, de um medicamento, para o público em geral. 

Esse é um caminho que a gente vê acontecendo, muitas vezes, com intervenções cujo objetivo geralmente é melhorar performance esportiva, algum marcador de saúde específico que é útil para um esporte, seja concentração da capacidade de transporte de oxigênio no sangue ou qualquer outra coisa do tipo, ganhos de força, dentre outros.

E, quando nós, estamos interessados em resolver um problema, mas a gente vê que tem algum grau de evidência para medicamentos ou intervenções desse tipo como a gente faz para avaliar a relação de risco e retorno entre intervenções, digamos assim, quando elas estão começando a ser testadas?

Dr. Marcelo Denaro: Pois é, isso é muito importante isso que você está falando, porque assim, a gente como sociedade, a gente até como profissional de saúde, principalmente, e aí é uma coisa que é muito importante que as pessoas coloquem a mão na consciência, a gente está muito acostumado — e isso eu acho que tem a ver um pouco com a mente humana — a supervalorizar o benefício e subvalorizar o risco, o dano. 

E isso é muito perigoso, porque aí a gente entra em dois pontos, o primeiro é esse de valorizar errado o risco e benefício, e a gente vai falar um pouco disso.

E o segundo é que as pessoas, muitas vezes, elas ficam atraídas pela pílula mágica. 

E aí você dá uma pílula mágica, diminui o esforço dela de fazer qualquer coisa, e o profissional de saúde, muitas vezes, fica atraído pela pílula mágica, quer seja sob a forma de medicamento ou de suplemento, ou quer seja sob a forma de procedimento. Ele também fica atraído, e isso é um grande problema dessa medicina que paga por procedimento.

Porque a gente é pago para fazer coisas; a gente recebe para agir, então isso é um problema, na medida em que você é pago para agir, primeiro, se você tiver um atendimento mais rápido e só estiver prescrevendo coisas (como medicamentos), esse paciente vai sair dali feliz porque foi medicado, ou porque alguma coisa foi feita por ele.

Agora, como diz o médico baiano, Luís Carlos Correia, ele fala uma frase que eu acho muito legal, que “fazer alguma coisa pelo seu paciente não necessariamente significa fazer alguma coisa com o seu paciente”. 

E o problema é que essa medicina baseada em fazer, em medicina baseada em procedimento, ela acaba levando a gente a isso. 

Os profissionais são muito estimulados a “fazer algo”, e o paciente acaba achando que é bom que algo seja feito por ele, aí a gente cai muito nisso. 

Só que, aí vem o segundo ponto, que a gente falou lá no início, da resposta. 

Quando você dá algum medicamento ou algum suplemento, ou faz algum procedimento, existem duas siglas aí que são muito importantes para gente avaliar, e aí tem um site pra isso também (https://www.thennt.com/), infelizmente esse site não consegue ver todas as coisas, mas ele vê várias, que a gente chama de NNT. 

O que que é NNT? 

NNT é o número necessário para tratar. 

Você precisa saber quantas pessoas você precisa, esse NNT ele dá pra gente a possibilidade de explica para o paciente de uma maneira muito mais fácil. 

Então, eu vou dar uma droga, vamos de novo falar de uma estatina. 

Quantas pessoas eu preciso tratar com estatina para que uma se beneficie? Então, isso é a definição de NNT

E quando você coloca isso em números, porque as pessoas quando elas tomam um determinado remédio ou um suplemento, elas acham que aquilo está protegendo elas, o problema é que a chance daquilo não proteger é muito maior do que a de proteger, independente do remédio

Exceto os antibióticos, que são remédios que de fato tratam doenças, e lógico, quando você tem infecções, quando a gente tem algum desfecho que é um desfecho que ele acontece naquele momento, é um desfecho que ele é presente, ele não é futuro, aí sim, você pode falar de coisas com um impacto maior. 

Mas, para desfechos futuros como, por exemplo, AVC, risco de AVC, de morte, de sei lá, de osteoporose, ou qualquer coisa assim, quando você usa uma medicação, essa medicação ela tem muito mais chances de não funcionar do que de funcionar, só que ninguém fala isso para os pacientes. 

E o NNT mostra isso, quantas pessoas você precisa tratar para beneficiar uma, e aí tem outra sigla que a gente chama de NNH, que é o número necessário para provocar dando, ou Number Needed to Harm, em inglês. 

O número necessário para provocar dano é quantas pessoas você precisa tratar para prejudicar uma, com aquela droga? 

Porque a gente tem que lembrar que drogas têm efeitos colaterais; procedimentos podem ter efeitos colaterais. 

Então, quando você explica isso para o seu paciente, dessa maneira, fica muito mais fácil entender se vale a pena para ele, e aí eu acho que tem que usar essa individualidade.

Porque às vezes o Roney acha uma coisa: que aquela droga para ele, naquela proporção que foi dita, ela é válida. E o Guilherme acha que não, que pra ele, na proporção que foi dada, ela é pífia e não faz sentido pra ele. 

E outra, para cada um a proporção é diferente, então a gente tem condições de calcular o NNT individual dos nossos pacientes. 

Só que isso demanda tempo, isso demanda empatia, isso demanda que o paciente entenda que ele é parte do processo, ele não é passivo, ele não vai só receber aquilo e simplesmente fazer uso de um remédio. 

Ele é parte da decisão, e isso tudo é o que a medicina baseada em evidência vem trazendo pra gente. 

Então, você vê, a gente acabou falando de uma outra coisa aqui que não foi dita lá no início, mas que é super relevante, a respeito de entender quando a gente lê manchetes, se realmente o número necessário para tratar as pessoas, se o NNT daquilo que está sendo feito é baixo. 

Porque o NNT tem que ser baixo.

Se ele for alto, não adianta muito. E eu vou te falar uma coisa.

As drogas melhores que tem no planeta, você tem NNT de 20. Você trata 20 pessoas para uma ter benefício. Com as outras 19, nada vai acontecer.”

A Mensagem Final Do Dr. Marcelo Denaro Para Você

Roney: Incrível, Marcelo, muito bom mesmo, acho que a gente conseguiu complementar, fechar esse episódio muito bem. 

Se você acha que ficou faltando abordar algum assunto, alguma coisa até aqui, por favor, sinta-se a vontade para complementar. Caso contrário, então, se você quiser deixar uma mensagem final para o pessoal, então, essa é a hora também. 

Dr. Marcelo Denaro: Olha, eu queria agradecer demais, é muito gostoso falar com vocês, é muito gostoso participar dos podcasts, eu espero que eu tenha conseguido, ainda que seja um tema denso, falar de uma maneira relativamente fácil para que pessoas leigas que acompanham vocês aí possam ter entendido.

Peço desculpas se em algum momento isso não foi possível, às vezes a coisa é mais densa mesmo, e às vezes a gente também não consegue exprimir bem em palavras. 

Mas, como mensagem, eu queria deixar que, assim, pessoal, primeiro, a gente tem que ser cético, a gente não pode acreditar nas coisas, principalmente na mídia, e aí eu digo pra todo lado, tanto pro lado da informação a respeito à médicos, como político, econômico e tudo, eu acho que a gente tem que ser cético em tudo.

Aprender a questionar foi talvez a coisa que mais me, que eu tenha mais orgulho dos últimos anos, que aconteceu comigo, e eu acho que ser questionador é legal. 

Mas eu acho, também, que nossos olhos têm que estar voltados para medicina, para essa medicina que entrega essa relação diferente, que muitas vezes a medicina baseada em evidência, ela ficou, vamos dizer, tachada, como se fosse aquilo que “ah, só estudo científico que interessa, se não tiver ensaio clínico randomizado não serve pra vocês”, e não é isso. 

O David Sackett, que é o idealizador dela, que quem a gente considera o avô da medicina baseada em evidência, ele falava que ela é uma integração de três coisas fundamentais: são as evidências científicas, a experiência dos profissionais, e os valores e preferências dos nossos pacientes. 

Então, isso tem que ser colocado na mesa, essa medicina que a gente quer entregar hoje, não só medicina, sei lá, odontologia, fisioterapia, educação física, nutrição, qualquer área que esteja relacionada à saúde, que a gente quer entregar para o nosso paciente, tem que ser focado nele, no paciente, e não na gente. 

E ele tem que entender o que que é, quais são as verdadeiras possibilidades de determinadas intervenções, se aquilo pra ele é bom ou é ruim, o que que tem de fato a respeito de determinados assuntos. 

Olha, o que que a gente tem de melhor a respeito disso? 

Então o ovo é realmente ruim? Por que o ovo então pode ser bom

Como que você consegue explicar para seu paciente, e falar disso tudo de uma maneira leiga; falar de hipótese nula, falar de NNT, falar de NNH, falar de desfechos, falar de estudos associativos, de ensaios clínicos…

Mas o principal, falar pra eles que a decisão é compartilhada, que eles fazem parte disso. 

E colocar os pacientes na participação dessa decisão, porque a vida é deles, e o que importa é que a gente esteja fazendo o melhor para aquele paciente que está sentado na nossa frente. 

Guilherme: Incrível, Marcelo, esses pilares realmente são fantásticos e podem revolucionar a maneira como a medicina é praticada, e mudar a saúde das pessoas — que, no final das contas, é o que a gente está buscando difundir aqui com o nosso podcast. 

Então, a gente queria agradecer novamente a você por ter vindo aqui e compartilhado esse conhecimento, com certeza ficou um episódio muito rico e que a gente vai referenciar várias vezes no futuro. Então, muito obrigado novamente. 

Dr. Marcelo Denaro: Eu queria mais uma vez parabenizar vocês e, assim, também parabenizar não só pelo trabalho, pelo podcast, pelo número de informações boas que vocês têm, mas por ter a generosidade de entregar isso para as pessoas, e de procurar pessoas para sempre estarem aí falando. 

E, assim, com esse tipo de informação que eu acho que a gente consegue melhorar o nível de informação no nosso país. 

E hoje a gente tem possibilidades, então, isso é muito válido. Então, parabéns, parabéns mesmo e fico muito grato de fazer parte disso aqui e de estar aqui pela segunda vez. 

Roney: Ah, que legal ouvir isso de você, Marcelo, você que é um profissional que a gente admira muito, e até por isso o convidamos duas vezes para estar aqui conosco. 

Então, muito obrigado mesmo novamente pela presença, com certeza esse episódio ficou show, superou as nossas expectativas, ficou muito legal o assunto e é de suma importância, até para entender os outros episódios que a gente grava por aqui, os artigos que a gente publica no site, tá tudo muito amarrado. 

Dr. Marcelo Denaro: Pois é, eu espero que tenha ficado claro, eu sei que às vezes nem sempre as coisas são muito fáceis de falar, mas eu acho que a gente tem que tentar dar uma explanação mais fácil possível, e ao mesmo tempo completa, o que é difícil também, porque é muita coisa. 

Roney: Com certeza, e a gente vai deixar aqui também as mídias sociais, você pode falar agora qual que é, para o pessoal te seguir. Eu acho que você fica mais pelo Instagram, não é isso, Marcelo? 

Dr. Marcelo Denaro: É @marcelofdenaro.

Roney: Perfeito, vamos deixar o link aqui também, e o link para a outra entrevista que a gente gravou. Então, muito obrigado mais uma vez, Marcelo. 

Dr. Marcelo Denaro: Eu que agradeço mais uma vez aí o convite.

Roney: E vou aproveitar para agradecer os Tanquinhos e Tanquinhas que nos escutaram até aqui, muito obrigado por sua audiência. 

Se você gosta dos nossos episódios, então se inscreva — o podcast está disponível em varias plataformas.

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A gente publica novos episódios todas as segundas e sextas-feiras. A gente se fala num próximo episódio. Um forte abraço.

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